Los contagios de COVID 19 en España han remitido claramente en las últimas semanas [Fig. 1]. Sin embargo, ésto no es garantía de que vaya a seguir así. El virus sigue muy activo en algunas partes del mundo. Un nuevo brote en Pekín es inquietante. En España también estamos teniendo algunas casos, afortunadamente muy localizados por ahora.
[Fig 1. Evolución de casos diarios. Fuente: Instituto Carlos III . Para ver los detalles de las imágenes pulse sobre las mismas]
Para tratar este tema candente hemos contado en Radio USAL Eureka con Margarita del Val, quien coordina una la plataforma multidisciplinar del Consejo Superior de Investigaciones Científicas que reúne varios grupos de investigación alrededor de la pandemia. La entrevista la puedes escuchar en Radio USAL (AQUÍ) o IVOOX.
También he podido hablar con Alex Arenas cuyo grupo está directamente involucrado en la modelización matemática utilizada por el Gobierno en la toma de decisiones en el proceso de confinamiento y desescalada.
Con lo que he aprendido de estos expertos he escrito el texto que sigue del soy el único responsable .
La situación actual en España (2020-06-16)
Estamos ante un virus con algunas peculiaridades que, aunque hay precedentes, lo hacen particularmente peligroso como son: unos días antes de que se manifieste la enfermedad (periodo asintomático) el infectado puede contagiar y un porcentaje alto (43%) de los contagiados no siente síntoma alguno pero puede contagiar. Esa característica asintomática es el que hace difícil tomar a tiempo medidas de aislamiento de los contagiados.
El próximo 21 de junio finaliza el estado de alarma. A partir de entonces se reanudaran los desplazamientos entre provincias, se abrirá España al turismo y probablemente se relajen algunas medidas. Debemos estar atentos a los días siguientes, si aumentan los contagios sus efectos los observaremos probablemente en la segunda semana tras el contagio. Es para cruzar los dedos y esperar.
En estos momentos hay en España más personas infectadas que cuando se declaró el estado de alerta, la diferencia es que la propagación se ha mitigado considerablemente con las medidas tomadas, especialmente con el distanciamiento social y el empleo de mascarillas. La tasa de nuevos contagios es inferior a lo que los modelos matemáticos preveían (en los últimos días se han estabilizado en algo menos de 50 diarios). Se descarta que sea debido a que el virus haya mutado hacia variedades menos virulentas. Si fuese así se observaría en zonas muy localizadas, no es concebible una mutación sincrónica que abarque a todo un país. Las hipótesis mas plausible para este importante descenso de los contagios (mas de lo previsto) son: muchas de las actividades las realizamos al aire libre donde se ha demostrado que el riesgo de contagio disminuye drásticamente y probablemente al efecto desinfectamente que produce el Sol (particularmente la radiación UV).
Cada vez ha ido quedando mas claro que la vía principal de contagio es la exposición continuada a las gotículas que emitimos al toser, al hablar en voz alta, incluso al cantar. Estas gotículas se trasmiten particularmente en espacios cerrados, disminuyendo el riesgo de contagio con la distancia. Resulta paradójico el empeño de algunos ayuntamientos en cerrar las piscinas donde el riesgo de contagio es bajisimo, como explican investigadores del CSIC. Podría inducir a las personas a pasar las horas de sol en sitios con aire acondicionado con recirculación que se demostrado que existe un alto riesgo de contagio.
[Fig. 2. Evolución del número reproductivo]
La figura 2 representa, para España, lo que se conoce como número reproductivo que se considera el mejor indicador de la evolución de una pandemia. Mide la capacidad media de contagio por persona. Se puede observar que hemos pasado de un valor 3 a menos de 1. Con un numero reproductivo 2 cada dos días, en solo 6 días los contagios se multiplican por 8. Esto explica porque el tomar medidas de confinamiento con el retraso de una semana a la larga implica 10 veces más muertos. En la medida que este valor se mantenga debajo de 1 (mientras menor mejor) la pandemia evoluciona hacia la extinción, pero mientras haya personas contagiadas y personas susceptibles de ser contagiadas (en promedio el 94% de los españoles estamos en esa situación) la situación puede revertir. Ante cualquier brote hay que actuar con gran rapidez.
¿Pero hacia dónde estabamos mirando?
Es llamativo que la expansión de la pandemia en Europa y Norteamérica no ha dependido del nivel de inversión en I+D de cada país ni de la solidez su sistema sanitario. Países con escasa inversión en I+D y con sistemas sanitarios no muy potentes se han visto poco afectados. Es el caso de Grecia , Portugal, y gran parte de los países del Este de Europa. Por el contrario, países que se supone tienen la mejor ciencia (por ej.: el RU o Francia) han sido gravemente afectados, otros como Alemania han tenido mejor suerte, y es que probablemente la suerte ha sido un factor importante. Como he indicado anteriormente un retraso de 7 u 8 días en tomar la decisión, a la larga puede suponer 10 veces más infectados. Mientras China confinaba a la población de Hubei y construía hospitales en tiempo récord, en Occidente nos parecía que ésto estaba ocurriendo en otro planeta, y no iba con nosotros. Pocos meses después nos tocó emularlo convirtiendo en un gigantesco hospital el pabellón de Ifema. Muy pocos gobiernos europeos (ni Norteamericanos) se dieron cuenta de la que se nos venia encima.
La OMS retrasó la notificación oficial de la pandemia y aunque emitió señales de alarma, en mi opinión, no actuó con contundencia y además estuvo vacilante sobre las medidas de protección (por ejemplo: no recomendando desde el principio el empleo de mascarillas). Quizás influyeron las críticas que había recibido en la pandemia de 2009 (la gripe H1N1) donde alertó a países, como España, a compras masivas de vacunas que después no se utilizaron. Por ello fue tildada injustamente de connivencia con la industria farmacéutica.
El problema es que predecir el pasado normalmente es sencillo. Más difícil es predecir el futuro.
Quienes sí habían aprendido eran algunos países asiáticos que tenían la experiencia de la epidemia de 2003 (la gripe Aviar). Es interesante la experiencia surcoreana que actuó con rapidez y eficacia, como lo cuenta Kim Woo-joo, del Hospital Universitario Guro de la Universidad de Corea, en dos magníficas entrevistas (1ª aquí y la 2ª aquí ). Explicaba muchas cosas de las que después han sucedido, como es la necesidad de utilizar mascarillas. Advierte que hay que seguir atentos, pues nuevos brotes se pueden producir en cualquier momento. La clave es realizar pruebas masivas de potenciales infectados y actuar de inmediato rastreando la cadena de contagios. Las aplicaciones móviles para rastrear los contagios han sido muy útiles en Corea. En España se están tomando medidas en este sentido. Probablemente en la configuración de su móvil pueda ver una referencia a COVID 19. Al parecer el Gobierno le ha pedido a Google y a Apple que estén listas para cuando se lance la campaña para instalar un complemento que permita identificar los potenciales contagios mediante el empleo del bluetooth del móvil (aunque el app aun no está operativo y requerirá la aprobación del usuario).
Datos escasos y faltos de normalización
Desde el inicio de la pandemia se dispuso de datos escasos y heterogéneos. Cada comunidad autónoma genera sus propios datos. De forma un tanto artesanal, estos datos son recogidos en el Instituto Carlos III y puestos a disposición de la comunidad investigadora y los medios informativos. Sin embargo, la falta de homogeneidad de los datos ha ido creando un vaivén en las cifras que ha causado confusión, provocando la desazón de muchos investigadores. Especialmente grave es que los datos de las pruebas de seroprevalencia, pagado por todos los españoles, no estén accesibles para la comunidad investigadora. Los primeros informes muestran que la prevalencia (personas que han tenido la enfermedad y probablemente han adquirido inmunidad frente a la misma) en el conjunto de España se sitúa en el 5,2%. Se observa una marcada variabilidad geográfica (por ej.: en el caso de Soria es el 14% , casi el triple que la media). Algunos estudios sugieren que la inmunidad real sea algo mayor pues en algunas personas es efectiva frente a COVID 19 la inmunidad que han desarrollado contra otro coronavirus, como es el resfriado. Este efecto no se detecta en los test de seroprevalencia, pero explicaría casos como grupos de sanitarios muy expuestos que sin embargo dan negativo. En cualquier caso con seroprevalencias tan bajas el riesgo de contagios persiste.
La lucha contra el coronavirus no puede depender exclusivamente de la primera linea
Mucho más útil para la comunidad investigadora habría sido disponer de los historiales clínicos de quienes pasan por los servicios médicos. Naturalmente éstos deben ser anónimos y probablemente requieran la aceptación por parte de quienes pasamos por los servicios médicos, pero es muy probable que la mayoría no tendríamos inconveniente en cederlos. Hoy estos datos suelen estar disponibles para los médicos dentro de su comunidad autónoma pero no existe una base de datos centralizada para toda España. Es frecuente escuchar en los medios de comunicación a los médicos decir que estaban aprendiendo de la enfermedad por sus contactos personales con otros médicos que estaban en otros lugares. Sorprende que esto ocurra en la época del Big Data.
La disponibilidad de estos datos en tiempo real sería de un valor incalculable. Estos datos monitorizados en tiempo real por sistema de tratamiento de datos masivos (Big Data) con técnicas estadística y de auto aprendizaje (Machine Learning), probablemente habrían permitido saber que la Covid 19 estaba aquí ya en febrero y tal vez antes y permitiría haber afinado los tratamientos médicos mucho antes. Ahora se ha sabido que varios médicos identificaron en febrero posibles casos de covid 19 pero no se aceptó hacer los correspondientes análisis como recoge El País. Nadie quería creer que SARS-COV-2 estaba ya causando contagios interiores, hasta el extremo de taparse los ojos para no verlo (insisto que es una crítica extensible a la mayoría de los países de nuestro entorno).
Es interesante conocer que los bulos se suelen trasmitir en Internet siguiente la misma dinámica que una pandemia y que hay compañías que utilizan sistemas automáticos para detectar en una fase inicial aquellos que pueden perjudicarlas. Estas mismas técnicas podrían utilizarse para monitorizar bases de datos clínicos. El Ministerio de Sanidad debería hacer esta labor. Mejor aún sería crear una red europea incluso mundial, pues los virus y otros agentes infecciosos no tienen nacionalidad, pero como esto va para largo, hagámoslo en nuestro país (El ICIII intenta hacerlo, pero los medios de que dispone son muy limitados, se requiere homogeneizar la información sanitaria española)
El objetivo es que en futuras pandemias los sanitarios no tengan que ser LA PRIMERA LINEA pues se consiga parar antes de que la gente acabe ingresada en los hospitales.
Escuchando la red
Permitidme que haga una referencia personal. Enseño en un curso de Bigdata y casualmente en el curso pasado había puesto como ejemplo la detección de pandemias ,el análisis de las búsquedas que realizamos en Internet. Para ello existe una herramienta, entre otras, llamada Google Trends. Cuando empezó a ser noticia la pandemia (entonces en fase de epidemia) intenté ver las preguntas que en ese momento se estaban buscando en Google. Desgraciadamente en España el buscador no ofrecía esa información. Según ponía GOOGLE le estaba prohibido por la legislación española. Sí pueden hacerse búsquedas pasadas, pero no en tiempo real (hace unos años sí era posible). Los legisladores españoles han cuidado que esta información no sea accesible para los usuarios (no para Google que queda fuera de su jurisdición) impidiendo potenciales usos beneficiosos. Está apareciendo en la prensa que este tipo de análisis se está haciendo ahora para la región origen de la pandemia ,Hubei, y según dicen ya se encontraba que las búsquedas sobre los síntomas que despues se relacionaron a Covid19 estaban aumentando desde agosto pasado. Al parecer las fotos satelitales, al parecer muestran una mayor ocupación de los aparcamientos de los hospitales. No creo que China fuese realmente consciente de que estaban ante un nuevo y peligroso virus, de eso se debieron darse cuenta en diciembre, pero el virus ya se estaba difundiendo por el mundo.
Otro dato fundamental para analizar la dispersión del virus y el efecto de medidas como el confinamiento y la restricción de la circulación es disponer de los datos de movilidad. Estos datos, en tiempo real, los disponen las operadoras de telefonía y también Google (Esto siempre genera recelos pero es muy probable que haya dado permiso a aplicaciones en su móvil para que puedan ser utilizados sus datos de movilidad ¿Cómo se imagina que el móvil le indica la mejor ruta para llegar a su destino o le informa de los lugares próximos?). Google saca informes semanales de la movilidad que podrían ser utilizados en los modelos matemáticos para estimar la dispersión del virus (como se muestra debajo). Es de destacar el esfuerzo del Instituto Nacional de Estadística por poner a disposición de quienes quieran datos de movilidad que están sirviendo de gran ayuda a los investigadores que están modelizando la dispersión del virus.
¿Donde están los muertos que faltan?
En estos momentos oficialmente en España tenemos alrededor de 27 000 muertes, aunque esta información no se actualiza desde hace días y el método de recuento está en continua revisión generando desconfianza. La información que sí es fiable es el seguimiento que hace el ICIII de la evolución de la mortalidad diaria en España por todas las causas. Este tipo de estudios permiten detectar fenómenos como es estimar las muertes por olas de calor. Según el último informe, cuando escribo esto, en España durante la pandemia se han producido cerca de 44000 muertos más de los habituales. La mayoría (casi 36 000) entre personas mayores de 74 años . Si la Covid-19 ha matado 27000 personas ¿de dónde han proceden las otras 17 mil muertes? La explicación más común es atribuirlo a muertes en residencias no contabilizadas, pero probablemente haya que profundizar más: Ademas de las muertes en residencias, el propio encierro ha podido contribuir a aumentar las muertes indirectas (depresiones, falta de movilidad, pánico a visitar a los servicios médicos por personas aquejadas de enfermedades graves) que no han compensado una previsible disminución de muertes en accidentes de coches y accidentes laborales. El balance es claro: la mortalidad ha aumentado y no todo es directamente atribuible a COVD-19. Afortunadamente en este momento está dentro de los valores usuales en junio.
La única solución: La vacuna. La decisión arriesgada: empezar a fabricarlas ya.
Hay un acuerdo general que la única forma de tener una garantía que frene la pandemia es disponer de una vacuna eficaz y aquí sí que es importante la inversión en I+D. En el mundo están en más de 100 tipos de vacuna en desarrollo, muy pocas pasaran a la fase final. Hasta hace poco los más optimistas se daban por satisfechos con que se dispusiese de una vacuna para el segundo semestre de 2021. Sin embargo, es mucho lo que está en juego. Varios gobiernos (Italia, Alemania, Francia y Holanda) están dispuestos a fabricar la vacuna que está siendo desarrollada por la Universidad de Oxford antes de que finalice la experimentación. Al parecer tienen un acuerdo con la compañía italiana Advent-Irbmestán para empezar a producir en breve 400 millones de vacunas. Están dispuestos a correr el riesgo de tirar millones de vacunas si las pruebas previas fallan. Pero si finalmente la vacuna Oxford es eficaz se habrán ganado meses. Es como tirar una moneda donde puede salir cruz, perdiendo lo invertido, pero si sale cara el premio es gordo.
España no está mal situada en esta carrera, en el CSIC hay 3 vacunas en desarrollo, pero no son las únicas. Probablemene ninguna de ellas sea la primera pero, aunque se tarde algo más, lo importante es la efectividad que se consiga. Inicialmente se está dispuesto a administrar vacunas con efectividades menores al 50% . El objetivo es conseguir valores más altos cuyo efecto perdure durante mucho tiempo. En este sentido la relativamente baja mutabilidad de SARS_COV2, a pesar de ser un virus de ARN, puede ayudar. En resumen, con el tiempo habrá varias vacunas cada vez más eficaces y ahí los vacunas españolas tienen una oportunidad.
El efecto colateral, la economía
El gran efecto colateral de la pandemia es el destrozo económico. No podemos permitirnos otros 2 o 3 meses de confinamiento. Los brotes habrá que afrontarlos de forma más selectiva. Si no se se contiene definitivamente la enfermedad difícilmente vamos a poder tener mejores sistemas sanitarios y más I+D. Las ayudas tan necesarias, que se están aprobando, y las propias pensiones serán insostenibles en el tiempo. Parece que esto no será posible hasta que dispongamos de una vacuna efectiva. Creo que la mayoría de los españoles pensamos que es el momento de un gran pacto acordado entre los partidos que representan la mayoría de la población (no vale el 51%), como se está haciendo en muchos países. En una emergencia como la que vivimos es imprescindible una gestión encomendada en parte a expertos que se centre en lo esencial y postergue batallas partidistas para mejores tiempos. En este sentido la comunidad de CyL, a la que pertenezco, en muchos aspectos está siendo ejemplar. Tenemos precedentes de acuerdos efectivos entre partidos muy distintos en los Pactos de la Moncloa. La figura de Fuentes Quintana fue fundamenta, era un gran economista de gran integridad y conocimientos, no era de ningún partido, recondujo una situación económica endiablada. Hay que tener claro que estamos en el mismo barco. Lo ideal es una respuesta conjunta de la Unión Europea. La OMS debe tener un papel protagonista, los pandemias no tienen fronteras.
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