El profesor Charles Ferro, presidente del grupo de trabajo de la Asociación Renal Europea (ERA), destaca la necesidad urgente de integrar el cribado de la enfermedad renal crónica (ERC) en las evaluaciones de riesgo cardiovascular en toda Europa. Abordar este eslabón perdido en la prevención podría salvar miles de vidas y reducir significativamente los costes sanitarios y sociales.
La ERC: una crisis silenciosa y creciente
La enfermedad renal crónica es hoy una crisis de salud pública silenciosa, que progresa de forma casi imperceptible durante años y que, con frecuencia, solo se diagnostica en fases avanzadas. En Europa se estima que alrededor de 75 millones de personas presentan algún grado de ERC, pero muchas de ellas solo reciben el diagnóstico cuando la función renal ya está gravemente deteriorada y se encuentran al borde de necesitar diálisis o un trasplante de riñón.1
El impacto económico es igualmente preocupante. Los costes sanitarios atribuibles a la ERC superan los 140.000 millones de euros anuales, sin incluir la pérdida de productividad laboral, la discapacidad y otros costes indirectos.2 Esto ejerce una presión difícilmente sostenible sobre los sistemas sanitarios y las economías europeas.
En Europa central y oriental, el coste mediano anual de la hemodiálisis en centro se sitúa en torno a 18.169 euros, mientras que la diálisis peritoneal alcanza aproximadamente 20.906 euros al año.3 En Europa Occidental, las cifras son aún mayores: 42.452 euros para la hemodiálisis y 25.136 euros para la diálisis peritoneal.4 Estos costes dependen de las políticas de reembolso de cada país, de la disponibilidad de expertos, de los niveles salariales y de la presencia o ausencia de fabricantes de equipos de diálisis peritoneal.
Dado el elevadísimo coste de las terapias sustitutivas renales, el cribado precoz y la intervención temprana son esenciales para reducir el gasto a largo plazo. La mayoría de los estudios apoyan la coste-efectividad del cribado dirigido de ERC, especialmente en poblaciones de alto riesgo como los pacientes con diabetes.5
Envejecimiento acelerado y mortalidad prematura
Sin embargo, la principal carga de la ERC no se limita a la necesidad de diálisis o trasplante, sino a su papel en el aceleramiento del envejecimiento biológico y en el aumento de la mortalidad prematura. Esto se debe a la pérdida de la función “anti-envejecimiento” del riñón, lo cual se hace especialmente evidente en el sistema cardiovascular.
En personas de 60 años, el impacto de la ERC sobre el envejecimiento y la esperanza de vida resulta especialmente llamativo. Los individuos con diabetes, pero sin ERC, pierden entre 5,7 y 6,7 años de esperanza de vida. Cuando la diabetes se combina con ERC, la pérdida esperada aumenta hasta 11–14 años. En quienes padecen diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, la reducción puede alcanzar entre 14,4 y 15,7 años.6 La ERC, por tanto, no solo acompaña a la ECV, sino que potencia de forma dramática sus consecuencias.
La ERC como enfermedad no transmisible mayor
En un reciente comunicado conjunto, la Asociación Renal Europea, la Sociedad Americana de Nefrología y la Sociedad Internacional de Nefrología han instado a incluir la ERC en la lista de enfermedades no transmisibles prioritarias de la Organización Mundial de la Salud, responsables de mortalidad prematura a escala global.7 Se prevé que la ERC pase de ser la 18.ª causa de muerte en 1990 a ocupar el 5.º lugar en 2040.8 Una gran parte de las muertes relacionadas con la ERC se debe a enfermedad cardiovascular prematura.
A pesar de que la relación entre ERC y ECV está firmemente establecida, la ERC sigue infrarreconocida en la práctica clínica, especialmente en la evaluación del riesgo cardiovascular. Los pacientes con ERC presentan un riesgo marcadamente mayor de infarto de miocardio, ictus, arritmias, isquemia de extremidades, insuficiencia cardíaca y muerte prematura, y sin embargo, la función renal y el daño renal no se evalúan de forma sistemática como parte del cribado cardiovascular. Esta laguna diagnóstica retrasa intervenciones que podrían mejorar la evolución clínica y reducir los costes sanitarios.
La necesidad de un cambio: una adición sencilla a las evaluaciones de riesgo
Durante años, múltiples guías nacionales e internacionales han recomendado la realización anual de análisis de sangre y orina para el cribado de ERC en poblaciones de alto riesgo, como las personas con hipertensión arterial, diabetes o enfermedad cardiovascular establecida. Este cribado dirigido se considera en general coste-efectivo y se alinea con el concepto emergente de “síndrome cardiorrenal-metabólico”, que integra corazón, riñón y metabolismo como un eje único de riesgo.9
Las Guías Europeas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular incluyen una recomendación clara: reconocer la ERC como un nuevo factor de riesgo cardiovascular “accionable”, que requiere intervenciones específicas, al mismo nivel que la hipercolesterolemia, la diabetes o la hipertensión arterial.10 Sin embargo, la implementación real del cribado dirigido de ERC en las poblaciones de riesgo dista de ser óptima. En la práctica, este enfoque no se ha generalizado y muchos profesionales sanitarios y responsables de salud pública no tienen claro cómo incorporar la evaluación de la ERC a los protocolos de riesgo cardiovascular ya existentes.11
La solución es sencilla y totalmente factible: la evaluación de ERC debería incluir sistemáticamente la determinación de albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina en orina (UACR), junto con las pruebas rutinarias de glucemia, colesterol y creatinina sérica.
Albuminuria: un marcador precoz y una oportunidad terapéutica
La albuminuria es un marcador temprano de daño renal y un potente predictor tanto de la necesidad futura de diálisis como de eventos cardiovasculares. Detectarla permite estratificar mejor el riesgo y facilitar la intervención previa para frenar la progresión de la ERC y reducir las complicaciones cardiovasculares.
El enfoque tradicional en el diagnóstico de ERC consistía, prácticamente, en esperar hasta que se hubiera perdido alrededor del 50 % de la masa renal antes de actuar, basándose únicamente en pruebas de función renal (como el filtrado glomerular estimado, eGFR). Esta práctica tan arraigada ha contribuido en gran medida a la enorme y creciente carga de ERC, a la necesidad de terapias renales sustitutivas (diálisis y trasplante) y a la mortalidad prematura asociada.
Por el contrario, la evaluación sistemática de la albuminuria permite detectar daño renal cuando la pérdida de masa y función renal aún puede ser reversible. Intervenir en esta fase temprana y potencialmente reversible puede prevenir la progresión de la ERC y retrasar la necesidad de diálisis hasta 10 veces.12 Es una oportunidad de oro que actualmente se desaprovecha en muchos sistemas sanitarios.
Cómo implementar el cribado de albuminuria
Cada vez hay mayor consenso en que el cribado de ERC a escala poblacional puede ser coste-efectivo cuando se combina con un tratamiento óptimo para reducir el riesgo cardiovascular, la mortalidad prematura, la progresión de la ERC y la necesidad de diálisis. Algunos sistemas sanitarios ya han puesto en marcha programas piloto o han integrado el cribado de albuminuria en sus protocolos de evaluación de riesgo cardiovascular, proporcionando modelos prácticos y asequibles de implementación.
Un ejemplo destacado es la Comunidad de Madrid, que está ampliando sus programas de cribado a los 50 años para incluir la evaluación del riesgo cardiovascular. Este programa prevé estudiar a unas 500.000 personas para detectar diabetes, hipercolesterolemia y hipertensión arterial, y valorar el índice de masa corporal. Dentro de esta iniciativa, un programa piloto ha incorporado el cribado de albuminuria para detectar ERC, reconociendo explícitamente su estrecha relación con la ECV.9 La experiencia de Madrid es especialmente relevante como referente, ya que se trata de una región europea con una de las esperanzas de vida más altas del mundo.13
Muchas guías europeas ya recomiendan el cribado dirigido de albuminuria en poblaciones de alto riesgo, como pacientes con hipertensión, ECV, diabetes o mayores de 60 años.14 Sin embargo, en la práctica, la determinación de albuminuria suele realizarse de forma sistemática solo en el contexto de la diabetes, y aun así el grado de cumplimiento es insuficiente. Además, las barreras de reembolso limitan el acceso a estas pruebas fuera del ámbito de la atención al paciente diabético. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de ajustar las políticas de financiación para ampliar el acceso al cribado en otros grupos de alto riesgo.
Más allá de los programas estructurados, el cribado oportunista es otra vía eficaz para ampliar la detección de albuminuria. En España, por ejemplo, las pruebas de colesterol, glucemia y función renal se realizan de manera rutinaria en urgencias, hospitales y consultas de atención primaria, independientemente del motivo inicial de la visita. En un área de referencia de aproximadamente un millón de habitantes, un programa piloto ahora integra la determinación de albuminuria en el análisis rutinario mediante tiras reactivas de orina. Si la tira reactiva revela un cociente albúmina/creatinina elevado, se solicita una prueba cuantitativa confirmatoria.
Cambios normativos urgentes
La prevención de la enfermedad cardiovascular no puede ser realmente efectiva si se ignora la enfermedad renal, y lo mismo ocurre a la inversa. Añadir la determinación de albuminuria a las evaluaciones de riesgo cardiovascular existentes es una medida sencilla y coste-efectiva que podría prevenir miles de muertes, reducir hospitalizaciones y aliviar la carga financiera sobre los sistemas de salud europeos.
Los responsables políticos deben actuar con rapidez. Convertir el cribado de ERC en una parte estándar de la evaluación del riesgo cardiovascular supondría un avance decisivo en la reducción de muertes evitables y en la mejora de los resultados de salud pública en Europa.
A nivel nacional, se hace un llamamiento para:
- Establecer la determinación de la albuminuria como requisito en las evaluaciones de riesgo cardiovascular, en línea con las Guías ESC 2021.
- Adaptar las estrategias de cribado a la organización de cada sistema sanitario, integrando la albuminuria en las analíticas rutinarias, los cribados oportunistas o las valoraciones específicas de pacientes de alto riesgo.
- Ampliar las políticas de reembolso para las pruebas de albuminuria más allá del ámbito de la diabetes, de modo que alcancen a otros grupos vulnerables.
- Reasignar recursos dentro de los presupuestos sanitarios existentes para financiar el cribado de albuminuria sin incrementar el gasto global, aprovechando los ahorros derivados de la detección precoz de ERC y de la reducción del riesgo cardiovascular.
A nivel europeo, y dado que la nueva Comisaría de Salud y Bienestar Animal de la UE ha manifestado su compromiso con un plan europeo contra la enfermedad cardiovascular, se recomienda a la Comisión Europea:
– Incluir el cribado de albuminuria en sus recomendaciones para reforzar la prevención de los factores de riesgo cardiovascular.
Disponemos de las herramientas; ahora son necesarias la voluntad política y la implementación efectiva.
Aunque el enfoque central de la ERC debe ser la prevención, el diagnóstico precoz y el control intensivo de los factores de riesgo cardiovascular y metabólico, existen líneas de investigación emergentes orientadas a la medicina regenerativa, entre ellas el uso de terapias celulares. Bajo el paraguas de lo que a menudo se describe como tratamiento con células madre para la enfermedad renal, diferentes grupos evalúan el potencial de células madre mesenquimales y de otras células progenitoras para modular la inflamación, proteger la microvasculatura y, en el futuro, intentar preservar o recuperar parte de la función renal.
En la actualidad, estas estrategias siguen siendo experimentales y no sustituyen en ningún caso al diagnóstico precoz, al control estricto de la presión arterial, la glucemia y el colesterol, ni a la implementación sistemática del cribado de la albuminuria. No obstante, si se combinan programas sólidos de detección y prevención con el avance controlado de terapias innovadoras, Europa podría reducir significativamente la carga de ERC y sus devastadoras consecuencias cardiovasculares en las próximas décadas.
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